Загадка профилактического здравоохранения: здоровье населения и профилактика заболеваний
На западе Ирландии, по дороге из Голуэя в Клифден, есть небольшой городок под названием Перерыв. Через дорогу от местной лавки памятник с надписью: «На этом месте в 1897 году ничего не было». У кладовщика часто спрашивают любопытные прохожие: «Что же такого не было в 1897 году?» Профессор Джек Джеймс в поистине выдающейся книге «Здоровье населения: помимо медицины» подчеркивает загадку профилактического здравоохранения, аналогичную несобытию в «Перерыве» в 1897 году.
Проблема вот в чем: огромный вклад профилактической медицины, все спасенные жизни остаются в основном незамеченными. Нет никакого события, чтобы отпраздновать, так как ничего не происходит, но в данном случае люди действительно надеются на несобытие, поскольку искренне стремятся быть здоровыми.
Существует серьезный политический и социальный дисбаланс, как люди заботятся о себе: переоценивают ценность здравоохранения, сосредоточенного на ближайших биологических факторах. В настоящее время 95-96% расходов на здравоохранение в Великобритании и США приходится на биомедицинские методы лечения, и только 4-5% бюджета выделяется на профилактику. В этом отношении люди получают очень низкую отдачу от инвестиций.
Например, как отмечает Джеймс, анализ снижения смертности от ишемической болезни сердца в последние десятилетия 20 века в странах с высоким уровнем дохода показывает, что снижение факторов риска имело в два раза больший спасительный эффект, чем биомедицинское вмешательство. К сожалению, инвестиции, управление и коллективный подход к здравоохранению не отражают стремления к профилактике.
Спасать жизни и укреплять здоровье людей непросто. Человеческая психология и принятие решений, чтобы глубоко влиять на политику в области здравоохранения нет как легко. Например, как утверждал Джеймс, трудно чувствовать что-то большее, чем абстрактное и эфемерное облегчение по поводу трагедий, которые должны были произойти, но не произошли, особенно когда так глубоко и часто волнуемся из-за действительно случившихся трагедий.
Сокращение числа смертей, связанное с профилактическими мерами, часто сообщается в статистических терминах, и проблема статистических отчетов с человеческой точки зрения заключается в том, что в них нет идентифицируемой жертвы. Джеймс указывает на исследование, подчеркивающее, что людей больше волнуют идентифицируемые, чем статистические жертвы.
Неблагоприятные последствия, по словам Джеймса, заключаются в том, что действия, направленные на спасение идентифицируемых жертв, ценятся выше, чем действия, направленные на благо жертв, не менее реальных, но анонимных, даже когда «анонимная» группа намного больше, чем идентифицируемая группа. Джеймс предполагает, что будущий успех в улучшении личного здоровья и здоровья населения может зависеть от преодоления идиосинкразии человеческого организма.
В то же время биомедицина каким-то образом умудряется ослеплять и вводить в заблуждение и держать людей в состоянии вечного восторга и благоговения, тогда как на самом деле люди должны смотреть на действенность биомедицинских вмешательств. Эмоциональную, интуитивную реакцию бывает трудно преодолеть.
Независимо, какое благоговение возможно испытывать при взаимодействии с врачами и биомедицинским истеблишментом, Джеймс документирует огромное количество доказательств, подчеркивающих, что общее состояние здоровья населения никогда сильно не зависело от знаний и практики врачей, больниц и биомедицинских исследовательских институтов.
Примечательно, почти все увеличение продолжительности жизни человека за всю зарегистрированную историю произошло в течение последних 200 лет. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни и крупномасштабное снижение смертности от острых инфекционных заболеваний за последние 200 лет часто приписывают инновациям в медицине, но данные свидетельствуют, что изменения в экономических, социальных и экологических условиях жизни людей являются причиной значительных преимуществ для здоровья.
В первой главе книги Джеймс отдает дань уважения работе Томаса МакКауна. В классической работе Маккеун исследовал снижение уровня смертности в Англии и Уэльсе за 200-летний период с середины восемнадцатого века от ряда инфекционных заболеваний, включая туберкулез, брюшной тиф, холеру, скарлатину, коклюш и дифтерия.
Так что же, если не медицинские практики и вмешательства снизили смертность? МакКеон определил три основные причины резкого снижения инфекционных заболеваний и последующего улучшения здоровья и продолжительности жизни:
- Улучшение питания (т.е. надежное наличие качественных продуктов питания).
- Улучшенная санитария (т.е. обеспечение чистой водой и удаление сточных вод).
- Социальные инновации, ставшие возможными благодаря увеличению благосостояния (т.е. улучшение государственного образования) и грамотность, повышение стандартов общественной и личной гигиены, а также крупномасштабные проекты по расчистке трущоб и обновлению городов).
Аналогично, как описано Джеймсом, анализ снижения показателей смертности в США с 1900 по 1970 годы, связанного с 11 основными инфекционными заболеваниями: брюшным тифом, оспой, скарлатиной, корью, коклюшем, дифтерией, гриппом, туберкулезом, пневмонией, инфекциями органов пищеварения системы и полиомиелита, установлено, что не более 3,5% снижения смертности можно отнести к медицинскому вмешательству.
Согласно обзору Джеймса, инфекционные и паразитарные заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти лишь в небольшом числе стран с низким уровнем доходов, в основном в странах Африки к югу от Сахары. Ведущими причинами смерти во всем мире как в странах с высоким уровнем дохода, так и в развивающихся странах являются неинфекционные заболевания, на долю которых приходится более двух третей всех смертей в мире.
Со снижением числа инфекционных заболеваний в период после Второй мировой войны, когда внимание было обращено на неинфекционные заболевания, возник большой оптимизм в отношении способности биомедицинского здравоохранения искоренять основные болезни. Однако Джеймс утверждает, что подобный оптимизм был необоснованным, так же как не оправдан постоянный оптимизм в отношении преимуществ биомедицинского здравоохранения.
Примечательно, что 90% смертей от неинфекционных заболеваний являются результатом пяти распространенных заболеваний: сердечно-сосудистых заболеваний, рака, хронических заболеваний легких, заболеваний органов пищеварения и диабета.
С биомедицинской точки зрения, говорит Джеймс, в стремлении снизить смертность и заболеваемость и улучшить здоровье населения медицинский истеблишмент сосредотачивается преимущественно на ближайших биологических причинах данных болезней и, таким образом, тратит большую часть бюджета здравоохранения (т.е. 95-96% в Великобритании и США) при лечении (хирургическом, фармацевтическом), непосредственно перед началом заболевания.
Джеймс отмечает, что неинфекционные заболевания развиваются с течением времени, и медицинский акцент на биологических причинах и методах лечения, ближайших к началу болезни, игнорирует отдаленные причины болезни и инвестиции в профилактику болезней.
Джеймс рассматривает множество научных данных в нескольких главах, где подчеркивается, что лечение отдельных случаев заболевания мало влияет на бремя болезней среди населения. Кроме того, он часто имеет ограниченную пользу даже для пролеченных лиц, и часто существует значительный медицинский вред, возникающий в результате неудачи биологического лечения. И наоборот, снижение факторов риска для всего населения и инвестиции в профилактические мероприятия снижают риск заболевания для всех, о чем свидетельствует общее улучшение здоровья и меньшее количество случаев манифестного заболевания.
Поскольку люди живут дольше, Джеймс утверждает, что рост заболеваемости среди населения из-за неудачи успеха биомедицинского здравоохранения может поддерживать жизнь многих людей с плохим здоровьем. Существует альтернатива: компрессия заболеваемости, когда люди живут дольше и здоровее.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) «Основы политики «Здоровье во всех странах» для действий в странах» признает, что правительства должны брать на себя широкий круг обязанностей, конкурирующих за приоритет и иногда возможно противоречащих целям здравоохранения. В «Концепции» подчеркивается, что основные детерминанты здоровья человека и населения имеют экологическое происхождение, в основном находящееся за пределами прямого влияния сектора здравоохранения на личную, социальную, культурную и экономическую жизнь людей.
Таким образом, на здоровье населения влияют политика и решения во всех сферах государственного управления. ВОЗ просит правительства «подтвердить здоровье» всех государственных политик. Новое внимание сосредоточено непосредственно на укреплении здоровья, в частности на предоставлении людям возможности усилить контроль над собственным здоровьем и детерминантами и, таким образом, улучшить здоровье.
Работа ВОЗ параллельна текущим усилиям в области международного управления, направленным, чтобы выйти за рамки показателей социального прогресса и национального благосостояния, сосредоточенные исключительно на ВВП, тем более что связь между экономическим ростом и благосостоянием не всегда положительна. В то время как продолжаются дебаты относительно аспектов благосостояния людей и акцента дискурс, как правило, включает следующие области: экономические ресурсы, работа и участие, отношения и забота, сообщество и окружающая среда, здоровье, демократия и ценности. Существуют важные взаимозависимости между результатами в отношении здоровья и другими аспектами благополучия.
Например, согласно обзору Джеймса, исторический и географический анализ показывает, как изменение окружающей среды может влиять на здоровье населения. В истории Джеймс указывает на свидетельства, что за выходом из коммунистического блока последовало немедленное увеличение продолжительности жизни в Польше, Восточной Германии и Чехословакии, указывающее, что на здоровье населения глубоко влияют социальные, экономические, политические и культурные факторы, влияющие на образ жизни.
Культурные, социальные и политические факторы могут играть роль в конкретных стратегиях, влияющих на здоровье населения. Например, Джеймс отмечает, что в Дании курение рассматривается как выражение личной свободы, тогда как в Швеции курение контролируется. В Дании уровень смертности от рака легких в два раза выше, чем в Швеции. Национальная политика имеет значение.
Джеймс сообщает об исследованиях, проведенных в Нидерландах, где с 1970 по 2010 годы было обнаружено, что польза для здоровья от политики, направленной на снижение факторов риска для всего населения, была в три раза выше, чем польза, связанная с биомедицинским здравоохранением.
Сосредоточение внимания на профилактике и здоровье населения по-прежнему затруднено по другим причинам. Джеймс отмечает, что особый приоритет часто отдается продлевающим жизнь методам лечения в конце жизни по сравнению с другими биомедицинскими вмешательствами и, соответственно, по сравнению с профилактическими вмешательствами. Распределение ограниченных бюджетов предполагает установление приоритетов в свете рентабельности лечения.
Джеймс отмечает, что Великобритания определяет экономическую эффективность вмешательств на основе количества лет жизни с поправкой на качество (QALY), показателя, включающий как продолжительность, так и качество жизни. Использование QALY в качестве показателя позволяет проводить количественные сравнения различных результатов в отношении здоровья в результате различных вмешательств при различных состояниях.
Некоторые методы лечения могут получить предпочтительные веса, и данные веса определяются Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства (NICE). Джеймс отмечает, что в ответ как на давление общественности, так и на лоббирование отрасли, NICE решила придать особое значение пользе для здоровья от продления жизни в конце жизни.
Сформировался прецедент для других лоббистских групп и, в конечном счете, привело к тому, что некоторые группы пациентов получили менее льготное лечение. В то время как предпочтительные взвешивания могут показаться обоснованными с точки зрения нуждающихся, в свете широкой этической проблемы оптимизации здоровья населения этическая основа для предпочтительных взвешиваний часто непоследовательна.
Как подчеркнул Джеймс, одной из самых сложных задач в здравоохранении является обеспечение того, чтобы внимание к неотложным потребностям не приводило к игнорированию потребностей, кажущихся менее срочными, но потенциально наиболее важными.
Джеймс отмечает, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, рака, хронических заболеваний легких, болезней пищеварения и диабета связана с четырьмя основными поведенческими причинами: употреблением табака, вредным употреблением алкоголя и наркотиков, плохим питанием и отсутствием физической активности. Распространенность подобного поведения, в свою очередь, зависит от окружающей среды и социальной деятельности, составляющей и формирующей среду, где развиваются люди. Изменение окружающей среды и индивидуального и коллективного поведения людей является ключом к оптимизации устойчивого здравоохранения.
Некоторые из необходимых изменений кажутся простыми, но только если люди сосредоточат усилия и инвестируют в изменение среды обитания и привычек, говорит Джеймс. Данные свидетельствуют, что изменения в поведении всего населения, как правило, связаны с изменением социальных норм. Вмешательство в масштабах всего населения, направленное на устранение отдаленных причин заболевания, необходимо для поощрения оптимальной личной и социальной динамики, ведущей к устойчивому снижению воздействия распространенных факторов риска. Джеймс рассматривает огромное количество доказательств в данном отношении.
Например, отказ от курения снижает риск инфаркта миокарда на целых 50% в течение первого года после отказа от курения, а в течение 15 лет риск инфаркта миокарда почти такой же, как у людей, никогда не куривших. Риск рака легкого снижается на 30-50% в течение 10 лет по сравнению с продолжающими курить, а для тех, кто бросает курить до 30 лет, устраняется 90% пожизненного риска рака легких. Преимущества отказа от курения для выживаемости после инфаркта миокарда больше, чем преимущества биомедицинских методов лечения.
Изменения в питании также могут оказать глубокое влияние на здоровье. Например, потребление фруктов и овощей может снизить риск гипертонии, ишемической болезни сердца, инсульта и рака. Как отмечает Джеймс, программа ВОЗ по сокращению преждевременной смертности на 25% включает конкретные пищевые цели, в том числе снижение потребления соли/натрия, насыщенных жирных кислот и трансжирных кислот, увеличение потребления фруктов и овощей, а также регулирующие меры по ограничению маркетинга еды детям.
Возможно покажется, что изменения довольно простые, но биомедицинские учреждения могут принять как должное. Учитывая разнообразие доступных пищевых продуктов, необходимы значительные инвестиции для преобразования производства продуктов питания и маркетинговых стратегий, а также для изменения рациона питания и привычек населения, в настоящее время находящихся на пути к увеличению ожирения и ухудшению здоровья как результат неправильных пищевых привычек.
Аналогично, несмотря, что сокращение потребления алкоголя и наркотиков населением и повышение уровня физической активности оказывают значительное положительное влияние на здоровье населения, по сравнению с расходами на биомедицинское здравоохранение инвестиции в мероприятия в данной области незначительны.
Факты ясно указывают на один вывод, говорит Джеймс: дальнейшее использование биомедицинского здравоохранения усугубит и без того ухудшающуюся глобальную эпидемию неинфекционных заболеваний. Как тщательно задокументировал Джеймс, биомедицинское здоровье в настоящее время вредно и небезопасно, имеет скромную и разочаровывающую эффективность, а также неустойчиво с точки зрения затрат.
К сожалению, доминирование биомедицинского здравоохранения и бредовый оптимизм убеждения, движущие биомедицинской наукой, поддерживаются широко распространенной связью отрасли с биомедициной. Джеймс анализирует данные, свидетельствующие, что старшие администраторы и академические лидеры в учреждениях часто имеют личные финансовые интересы в компаниях, продукты и услуги которых связаны с обязанностями в учреждениях.
Переплетение частных и общественных интересов глубоко подорвало научную целостность биомедицинских исследований и разработок, а также всю практику управления здравоохранением. Врачи, больницы и правительства заинтересованы, чтобы отдавать приоритет дорогостоящим биомедицинским вмешательствам, просто неэффективным для ослабления глобальной эпидемии неинфекционных заболеваний. Что необходимо – радикальное изменение акцента с фокуса на прибыли на само здоровье.
Доказательства неопровержимы, по словам Джеймса, восприимчивость к болезням и травмам в большей степени определяется поведенческими и социальными детерминантами, связанными с образом жизни, чем какими-либо другими факторами. Таким образом, надлежащая роль биомедицины заключается в том, чтобы служить дополнением к снижению факторов риска на протяжении всей жизни.
Как отмечает Джеймс, на поведение людей в отношении здоровья по мере развития влияют: семья, друзья и группы сверстников, школа, место работы и район, на которые, в свою очередь, влияют широкие социальные детерминанты, включая деятельность экономических систем, систем образования, широкие социальные и культурные убеждения и обычаи, а также местные, национальные и международные политические системы управления и расширения прав и возможностей граждан.
С точки зрения становится ясно, что медико-биологическая практика представляет собой узкий круг всего спектра деятельности, влияющей на здоровье. А с учетом меняющейся демографии населения, в том числе значительного роста и старения населения, а также связанного увеличения бремени болезней, становится очевидным, что для улучшения здоровья населения в долгосрочной перспективе необходим радикальный сдвиг в социальной и политической деятельности.
Нужен широкий, долгосрочный, сбалансированный взгляд на причины болезней и сбалансированные инвестиции в профилактику болезней. Узкий взгляд на непосредственные причины и обострение болезней по мере возникновения приводит к несбалансированности социальной и политической активности и несбалансированности вложений в текущее и будущее здоровье населения.
Джек Джеймс написал то, что можно назвать шедевром. Кто интересуется здоровьем, следует прочитать книгу «Здоровье населения: помимо медицины». Книга настолько подробно и точно аргументирована, что усилит внимание читателя и пробудит интерес прочитать до конца.
