Осознанность и принятие при хронической боли

Было подсчитано, что от 15 до 20 процентов людей испытывают ту или иную форму хронической боли. Хроническая боль – боль, сохраняющаяся более шести месяцев и оказывающее глубокое влияние на жизнь, кто ее испытывает. Согласно Брейвику и его коллегам, наиболее частыми причинами боли являются артрит/остеоартрит (34 процента), далее следуют грыжи/разрушение межпозвоночных дисков (15 процентов), травматическое повреждение (12 процентов), ревматоидный артрит (8 процентов) и мигрень (7 процентов).

Наличие боли иногда приводит к тому, что люди ограничивают повседневную деятельность, включая работу, отдых, социальные и домашние дела, в попытке уменьшить боль или предотвратить дальнейший вред. В конечном счете, люди могут ограничивать активность и образ жизни, и боль начинает доминировать.

Хроническая боль может быть трудна для понимания другими и, таким образом, способна повлиять на межличностные отношения, приводя, например, к ощущению социальной изоляции, непонимания и даже беспомощности. С физическими и психологическими потерями связаны эмоциональные проблемы, такие как разочарование, гнев, тревога и плохое настроение. Таким образом, общий уровень инвалидности в результате хронической боли может быть опосредован психологическими переменными, а не напрямую связан с болью.

Осознанность

Появляется веская база доказательств эффективности подходов, основанных на осознанности и принятии, при ряде трудностей, включая хроническую боль. Распространенное определение внимательности описывает его как особое качество сознания, включающее в себя «концентрацию внимания определенным образом: целенаправленно, в настоящий момент и без осуждения».

Другие различают осознанность в психологических терминах как результат (т.е. внимательное осознание) и как процесс (т.е. осознанную практику). Внимательное осознание определяется как постоянное присутствие или осознание, проявляющееся как свобода ума, свобода от рефлексивной обусловленности. Внимательная практика определяется как систематическая практика преднамеренного внимания открытым, любопытным и проницательным образом, включающем в себя как знание, так и формирование ума. Шапиро и Карлсон предлагают общее определение, охватывающее оба аспекта: «осознание, возникающее благодаря намеренному созерцанию открытым, принимающим и различающим образом всего, что возникает в текущий момент».

Внимательность

Внимательность – тонкий процесс, который может быть сложным для общения и практики в терапевтических условиях. Она работает иначе, чем классическая когнитивно-поведенческая терапия, где целью является изменение поведения путем выявления, проверки реальности и изменения неадекватных, дисфункциональных убеждений. Основываясь на концепции внимательности, появляется идея принятия. Вместо того чтобы рассматривать когниции как неадекватные или дисфункциональные, модели принятия рассматривают когниции как естественные результаты усвоенного опыта. Основываясь на моделях внимательности, модели принятия предлагают альтернативный способ реагирования, фокусирующийся на психологических и поведенческих проблемах избегания.

Принятие и осознанность

Слово «принятие» происходит от латинского корня «accipere», что означает получать или брать то, что предлагается. Хейс и его коллеги определили, как «отказ от дисфункциональных планов изменений и активный процесс восприятия чувств – как чувств, мышления – как мыслей, воспоминаний – как воспоминаний и т.д.».

Перспектива предлагает новый способ отношения к тревожным мыслям и эмоциям, чтобы можно было принять как естественные, а не избегать. Аналогичным образом пациентов поощряют к повторному участию в ранее избегаемых ценных видах деятельности. Важно отметить, что терапевтическое внимание к стратегиям, уменьшающим избегания за счет большего принятия, оказалось полезным для людей с хронической болью. Доказательства, подтверждающие пользу осознанности и принятия, поступают из разных источников.

Например, Rees, Preece и Schutze провели поперечное исследование 104 пациентов с хронической болью, посещающих клинику, с целью оценки, как осознанность взаимодействует с болью, страхом, избеганием и инвалидностью. Они обнаружили, что низкие уровни внимательности в значительной степени предсказывают интенсивность боли, негативное влияние, катастрофизацию, страх, гипербдительность и функциональную инвалидность, содействуя от 17 до 41 процента дисперсии каждого.

Результаты показали: внимательность однозначно предсказала катастрофизацию боли и смягчила взаимосвязь между интенсивностью боли и катастрофизацией. Авторы утверждали, что степень, где человек занимается негативными размышлениями и катастрофическим мышлением, о собственной боли может зависеть от способности быть внимательным.

Осознанность и принятие при хронической боли

Основополагающее исследование, устанавливающее наиболее сильную причинно-следственную связь между осознанностью, хронической болью и инвалидностью, было опубликовано Джоном Кабат-Зинном в 1985 году. Он реализовал разработанную программу осознанности для 90 пациентов с хронической болью.

Статистически значимое снижение показателей интенсивности боли, негативного образа тела, интерференции боли, нарушения настроения и психологической симптоматики, включая тревогу и депрессию, наблюдалось. Снижается потребление лекарств, связанных с болью, снижается уровень активности и чувство собственного достоинства.

Группа сравнения пациентов с болью не показала значительного улучшения показателей после традиционных протоколов лечения. Через 15 месяцев наблюдения улучшения сохранялись по всем параметрам, кроме интенсивности боли. Последующие мета-анализы подтвердили потенциальную эффективность программ осознанности, где сообщалось о больших размерах эффекта улучшения психического и физического здоровья как в контролируемых, так и в неконтролируемых исследованиях. Аналогично в исследованиях результатов лечения методы, основанные на принятии, связаны с улучшением эмоционального, психосоциального и физического функционирования и сокращением использования медицинских услуг.

Результаты исследований указывают на ценность психологических вмешательств при хронической боли, но доступ к эффективным программам лечения боли часто ограничен из-за нехватки услуг. К другим препятствиям на пути лечения относятся физические симптомы, ограничивающие мобильность, удаленность от клиники, транспортные требования и финансовые ограничения.

В ответ на препятствия для предоставления услуг в качестве потенциального решения стали интервенции на основе Интернета. Общественный спрос на медицинские онлайн-ресурсы растет, и многие существующие эффективные очные вмешательства могут быть адаптированы для использования в Интернете с величинами эффекта, сопоставимыми с эффектами исходных очных вмешательств.

Однако специалисты не смогли найти ни одного рандомизированного контролируемого испытания онлайн-программы осознанности при хронической боли по сравнению с другим активным психологическим лечением. Поэтому в недавнем исследовании специалисты оценили осуществимость и эффективность компьютеризированной и модифицированной версии существующей программы когнитивной терапии, основанной на осознанности, названной «Осознанность в действии» (MIA), и сравнили ее с активным лечением сравнения, онлайн-версия психообразовательной программы управления болью (PM).

В то время как онлайновые или дистанционные образовательные программы по борьбе с болью давали эффекты от небольших до умеренных, вмешательства, направленные на осознанность, предполагали потенциал для средних и больших размеров эффектов для первичных исходов. Таким образом, специалисты предсказали, что программа осознанности будет лучше образовательной программы по основным результатам воздействия боли и дистресса, а также по другим результатам, включая самооценку боли, катастрофизацию, принятие боли, субъективное благополучие и самооценку внимательности.

Используя подход «намерение лечить» (ITT), 124 взрослых участника, сообщивших о боли, не связанной с раком и продолжительностью не менее шести месяцев, были случайным образом распределены на компьютеризированную когнитивную терапию, основанную на осознанности («Осознанность в действии» [MIA]) или программы психообразования (PM) по управлению болью.

Специалисты собрали данные о физическом функционировании и инвалидности, психологическом дистрессе, интенсивности боли, оценках участниками улучшения и удовлетворенности лечением, катастрофическом мышлении и приверженности режиму лечения. Данные были собраны до и после вмешательства, а также через шесть месяцев наблюдения. Эффекты вмешательства оценивались с помощью многоуровневого моделирования. Специалисты наблюдали некоторые очень интересные находки.

Примечательно, участники как в группах MIA, так и в группах PM продемонстрировали эквивалентные изменения и значительные улучшения в показателях воздействия боли, принятия боли и катастрофизации от предварительного лечения до после лечения, и улучшения сохранялись в течение шести месяцев наблюдения. Средняя интенсивность боли также уменьшилась по сравнению с исходным уровнем и после лечения в обеих группах, но снижение не сохранялось при последующем наблюдении.

Участники обеих групп сообщили об улучшении субъективного самочувствия, и повышение было наиболее выраженным в MIA по сравнению с группой PM. Участники группы MIA сообщили о большем уменьшении боли «прямо сейчас» и повышении способности управлять эмоциями, справляться со стрессом и получать удовольствие от приятных событий после завершения вмешательства. Изменения в способности управлять эмоциями и стрессом событий сохранялись при последующем наблюдении.

Результаты исследования свидетельствуют, что компьютеризированная программа, основанная на осознанности, привела к большему улучшению показателей удовлетворенности жизнью, способности управлять эмоциями и «болью прямо сейчас», чем компьютеризированная программа психообразования по самоконтролю боли.

Однако развитие онлайн-вмешательств все еще находится в зачаточном состоянии. Несмотря, что онлайн-вмешательства обещают сделать лечение широко доступным для населения, энтузиазм должен быть умерен многими вопросами о том, уменьшают ли методы доставки воздействие.

Выявление различий между методами лечения, предоставляемыми в онлайн-формате, может быть особенно трудным, поскольку ожидания приемлемости и эффективности могут быть снижены до такой степени, что методы лечения неотличимы друг от друга в улучшении жизни.

Что касается осуществимости, 30 процентов населения, приглашенного для участия в исследовании, проявили интерес к участию в обеих программах, 52 процента завершили его, а 40 процентов предоставили данные о последующем наблюдении шесть месяцев спустя. Показатели завершения в текущем исследовании были низкими, но аналогичны некоторым другим опубликованным исследованиям онлайн-вмешательств. Однако уровень отсева вызывает вопросы о целесообразности и о том, как лучше всего вовлечь участников.

Интервенционные исследования, включающие терапевтический обмен лицом к лицу, могут выиграть от большей приверженности со стороны участников, и, таким образом, у участников может быть больше шансов завершить работу. В то же время исследование имело и ряд сильных сторон.

Предыдущие исследования определили, что время и обязательства по командировкам являются препятствиями для участия в типичных групповых программах. В текущем исследовании приняли участие участники с трех континентов, а формат предоставил участникам доступ к программным материалам, отлично вписавшийся в их распорядок дня. Таким образом, гибкость доставки и низкая стоимость онлайн-программы с точки зрения времени терапевта предполагает, что такие программы могут быть ценными даже при низких показателях охвата и завершения, чем традиционные программы.